※お申込みには「同意書及び利用規約」への同意が必要です。 下記ボタンをクリックし「同意書及び利用規約」の内容をご確認の上、ご同意頂ける場合は下記カウンセリングフォームへの入力をお願いします。
同意書及び利用規約
必須 お名前
必須 フリガナ
必須 電話番号
必須 メールアドレス
必須 生年月日
西暦年 月 日 歳
必須 性別
男女
任意 ご職業
必須 身長・体重 ㎝ ㎏
任意 体脂肪率 ％
必須 たばこを吸いますか
毎日20本以上毎日だが20本以下時々吸わない
必須 お酒を飲みますか
毎日飲むたまに飲む飲まない
必須 食事の時刻について
朝食 昼食 夕食
必須 主な主食について ※複数選択可
催芽(発芽)玄米玄米白米部づき米全粒パン食パン（精製小麦）その他
必須 食事について
魚類 肉類 野菜 漬け物、納豆 汁物
必須 外食をしますか
よくするときどきするあまりしない
必須 よく摂るものは ※複数選択可
マーガリン・ショートニング牛乳ヨーグルト、チーズ等乳製品（牛乳以外）揚げ物（フライ）チョコレート菓子 その他のお菓子この中には特に無い
必須 好きな食べ物は？（できるだけ詳しく）
必須 毎日の食生活の悩み （できるだけ詳しく）
必須 甘味類の間食は
毎日する時々ほとんどしない
必須 排便について
1日に1回1日に2回2日に1回その他
必須 コーヒーを飲みますか
毎日飲む時々飲む飲まない
必須 飲料水の種類は ※複数選択可
市販されている水浄水器の水ウォーターサーバー水道水その他
必須 起床と就寝時刻は
起床 就寝
必須 日々のストレスは
強く感じる感じるあまり感じない全く感じない
必須 今、健康ですか
とても健康である普通あまり健康でないわからない
任意 現在当てはまる症状があれば選択してください ※複数選択可
倦怠感しびれ感言葉が出てこないのど荒れ脱力感舌がまわらないくしゃみ疲れやすい痙攣むくみやすい寝つきが悪い頻尿痰頭痛耳鳴りがする目がかすむ水様鼻水咳顔色が悪い聞こえにくい目がかゆい臭いがわからない食欲がない自閉傾向疲れ目腰痛がある肩がこりやすい結膜炎冷え性筋肉が痛む落ち着きがない腹痛関節が痛む風邪をひきやすいキレやすい吐き気発疹発熱イライラしやすい下痢しみ悪寒記憶力低下便秘肌あれ寝汗集中力低下体重減少息切れニキビがでやすい発汗注意散漫口内炎歯茎の腫れ抜け毛が気になる躁鬱めまいがする情緒不安定手足口のふるえ
必須 ダイエットの経験は
あるない
必須 断食をしたことは
必須 いつまでに、どうなりたいですか？
必須 ファスティングへの不安な点は？（できるだけ詳しく）
必須 現在治療中または、経過観察中の病気はありますか？
必須 アレルギー性疾患はありますか？
必須 現在、服用している薬・漢方薬はありますか？
必須 現在、摂取している栄養補助食品（サプリメント）はありますか？
必須 現在、健康のために実践されていることはありますか？
※お申込みには「同意書及び利用規約」への同意が必要です。 フォーム入力前に「同意書及び利用規約」をお読みいただいていない場合は、下記ボタンをクリックして内容をご確認下さい。
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「同意書及び利用規約」を確認しました。自己責任においてファスティングを実施することを了解します。
