※お申込みには「同意書及び利用規約」への同意が必要です。
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    同意書及び利用規約 

    必須 生年月日

    西暦年 月 日  

    必須 性別

    必須 身長・体重
    ㎝ 


    必須 たばこを吸いますか

    必須 お酒を飲みますか

    必須 食事の時刻について

    朝食   
    昼食   
    夕食

    必須 主な主食について ※複数選択可

    必須 食事について

    魚類  
    肉類  
    野菜
    漬け物、納豆  
    汁物

    必須 外食をしますか

    必須 よく摂るものは ※複数選択可

    必須 好きな食べ物は?(できるだけ詳しく)

    必須 毎日の食生活の悩み (できるだけ詳しく)

    必須 甘味類の間食は

    必須 排便について

    必須 コーヒーを飲みますか

    必須 飲料水の種類は ※複数選択可

    必須 起床と就寝時刻は

    起床   就寝

    必須 日々のストレスは

    必須 今、健康ですか

    任意 現在当てはまる症状があれば選択してください ※複数選択可

    必須 ダイエットの経験は

    必須 断食をしたことは

    必須 いつまでに、どうなりたいですか?

    必須 ファスティングへの不安な点は?(できるだけ詳しく)

    必須 現在治療中または、経過観察中の病気はありますか?

    必須 アレルギー性疾患はありますか?

    必須 現在、服用している薬・漢方薬はありますか?

    必須 現在、摂取している栄養補助食品(サプリメント)はありますか?

    必須 現在、健康のために実践されていることはありますか?

    ※お申込みには「同意書及び利用規約」への同意が必要です。
    フォーム入力前に「同意書及び利用規約」をお読みいただいていない場合は、下記ボタンをクリックして内容をご確認下さい。

    同意書及び利用規約 

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